Democracia participativa e direitos sociais

Publicado em: 26/11/2012 23:28:00

Por Ana Maria Costa

As recentes tensões às quais o projeto político universalista para a seguridade social e a saúde vem sendo submetido frente ao modelo adotado para o desenvolvimento econômico e social emolduram um novo e preocupante cenário para o setor.

A possibilidade do Estado retomar as bases constitucionais da universalidade das políticas para garantir direitos sociais envolve relativizar o peso que o capital e o mercado tem instalado no seu interior e, consequentemente, está relacionada às possibilidades e limites do fortalecimento de uma cidadania baseada na consciência e no exercício pleno de direitos sociais, incluído o caso particular do direito à saúde.     

O intenso debate sobre a saúde na sociedade, ocorrido nas ultimas décadas, e sua expressão significativa nos órgãos executivos, nos parlamentos e até nos tribunais foram insuficientes para incorporar a real importância da questão na vida e no cotidiano das pessoas – o que, por sua vez, confere a ampliação da força do mercado no setor.

A efetivação da saúde como direito universal envolve assumir  a omissão do Estado na regulação que não impõe regras necessárias ao descabido crescimento do setor privado. Nesse momento foram permitidas negociações que garantiram a presença de capital internacional no mercado da saúde, desobedecendo a propria Constituição Federal. Urge instituir as bases de uma regulação efetiva do setor público sobre o privado, mas uma regulação que seja pautada pelos legítimos interesses públicos.

O direito à saúde, para ser efetivado, envolve também solucionar a construção de um sistema de atenção à saúde abrangente em ofertas das distintas modalidades de serviços e com garantia de acesso a todos os seus níveis; confiável em qualidade, e que seja articulado a outras políticas intersetoriais,  adotadas para a intervenção nas situações relacionadas à determinação social da saúde. Este sistema deve ter custos compatíveis e orçamento adequado, vinculado e estável.

O atual quadro da elevada adesão da sociedade aos planos privados de saúde é preocupante e um expressivo indicador da importância, como valor social, que tem o Sistema Único de Saúde para a população. A reversão desta situação depende de bons serviços ofertados, mas depende também do revigoramento político do projeto constitucional no interior do Estado brasileiro.

Nas origens da formulação das mudanças contextualizadas na Reforma Sanitária, a saúde foi caracterizada como uma questão para a democracia, o que pode ser entendido tanto na sua dimensão de justiça e direito universal, como também na dimensão de conquista social e política – o que decorre da ação permanente da sociedade para garantir, no Estado, o compromisso para o atendimento de suas necessidades.

A institucionalização do processo de participação social em conselhos e conferências definida na legislação e praticada no setor da saúde teve como objetivo central garantir a presença do povo nas decisões sobre a saúde. As representações dos segmentos envolvidos – usuários, trabalhadores e gestores – atuariam com a legitimidade que deve caracterizar o representante delegado pelos representados, mantendo com eles um fluxo comunicacional permanente para garantir o atendimento das expectativas, desejos e necessidades da população, e não apenas de grupos específicos.

A participação social na saúde se instalou ao longo destes 25 anos de existência do SUS e hoje serve como fonte de inspiração para a instituição dos fóruns de participação social de outras políticas setoriais no Brasil. Todavia, a despeito de todas as conquistas e avanços, são muito os problemas identificados pelos diversos autores. Estudos sobre conferências e conselhos de saúde no Brasil mostram que os desafios são incontornáveis se não ocorrerem as mudanças desejáveis ao aperfeiçoamento da democracia participativa.

Entre estes desafios, talvez o maior deles seria o de colocar a política – ou seja, os interesses  públicos ou coletivos –  no centro do debate, da ação e das decisões e encaminhamentos das instâncias de controle e participação social. Nesta perspectiva, uma pauta permanente para os conselhos deveria ser a analise dos temas nacionais, da macro política e do desenvolvimento social com enfoque na inserção da saúde.

Na mesma ordem de importância, outro desafio seria o de reverter a atual prática do “veto” predominante  entre os Conselhos para instituir a prática da negociação entre os segmentos presentes, preservando os interesses públicos. Todos os segmentos presentes nos conselhos devem ser valorizados e seus papéis devem ser considerados e valorizados na consolidação e efetivação das demandas sociais às quais se dedicam. (COSTA et ALL,2007)

A expectativa inicial depositada sobre as práticas de participação social envolveu tanto a pressão política contínua e crescente sobre o Estado pela universalização do direito a saúde como também os aspectos da micropolítica dos territórios das comunidades, por meio da acumulação de capital social entendido, como nos ensina Putnam como uma associação entre capital social, comunidade cívica e desempenho institucional. A criação de um ciclo virtuoso pela presença de uma comunidade cívica como fator determinante para melhor desempenho institucional que, por sua vez, aumenta os laços entre a sociedade, ampliando a democracia e o chamado capital social. (PUTNAM; 1999:177 e 181).

Contudo, é imprescindível que todos os envolvidos compreendam que a participação está sujeita à responsabilidade como ator público. Ao mesmo tempo, há que ser claro na definição de suas atribuições, cujo papel não pode comprometer a atuação dos governantes, agentes públicos constituídos para esta responsabilidade. Isso não significa que a participação da sociedade civil deva sofrer qualquer forma de cerceamento ou constrangimento no campo das ideias e das inovações e desafios que esses atores encetam no debate público.

O certo é que os limites institucionais não podem alimentar os mitos sobre a ideia de participação da sociedade. Moroni (2005) destaca alguns desses mitos. O primeiro deles é que “a participação, por si só, muda a realidade”. Ou seja, não adianta que os sujeitos tenham direito a uma cadeira, se eles não conseguem com que suas demandas e proposições sejam ouvidas no espaço público. Isso, para o autor, é a despolitização da participação, é o participar somente por participar.

O segundo mito é “a sociedade não está preparada para participar, como protagonista, das políticas públicas”. De acordo com essa concepção, a diferença de conhecimento, o acesso à informação e o poder entre representantes da sociedade e os especialistas ou gestores leva à crença de que a sociedade só poderia exercer um papel secundário nesse processo. Isso explica o fato da predominância das opiniões e posições do gestor ou trabalhadores de saúde nos conselhos.  

O terceiro mito é “a sociedade não pode compartilhar da governabilidade”, baseado em uma concepção de representação tradicional no processo eleitoral que deve resultar na dominação da sociedade pelo partido vitorioso. Nessa acepção, a participação da sociedade deve se restringir ao voto. Aqui, não se considera a participação “ativa” dos cidadãos nas escolhas políticas e públicas.

O último mito que Moroni enumera é “a sociedade é vista como elemento que dificulta a tomada de decisão”. Nesse caso, parte-se de uma noção de que o processo de debate e a construção de caminhos alternativos causa prejuízo e demora o processo de decisão, o que não ocorre quando fica sob a responsabilidade exclusiva do gestor. ( MORONI,2005)

A desconstrução desses mitos e a busca de solução dos problemas existentes concernentes à participação que tem sido sobejamente debatidos e estudados podem delinear caminhos para que os espaços de controle social e participação popular sejam, de fato, espaços de democracia participativa.  

Diversos autores mostram que, na vigência do governo do Presidente Lula, houve um incentivo à presença e participação popular com predomínio da inserção da sociedade no aparelho do Estado para garantir as demandas sociais. A ambiguidade instalada nesse contexto de identidade e proximidade política entre o governo e a maioria dos movimentos sociais aumentou a “disciplina” e regulação destes, prevalecendo os interesses partidários em detrimento das demandas sociais.

As ameaças à democracia são concretas e procedem dos diversos espaços do Estado – não apenas das instituições governamentais, mas dos outros poderes da sociedade – e podem ser, muitas vezes, imperceptíveis, porque nem sempre são provenientes de campos ideológicos conservadores e se manifestam até mesmo em ambientes considerados democráticos. É necessário reconhecer e estabelecer permanentes mecanismos para salvaguardar e fortalecer a democracia.

O modelo de democratização no Brasil conta com instituições consolidadas, tais como o voto e o parlamento, reconhecidos como legítimos e necessários, mas também insuficientes. Conta também com as novas instituições e modalidades de participação que estão surgindo e que não se limitam às formas tradicionais da democracia representativa.

Essas instituições inovadoras, que são a base de um projeto maior de consolidação de mecanismos de democracia participativa, atuam sobre a gestão de políticas públicas. As instâncias de democracia direta e participativa, como a iniciativa popular legislativa, os orçamentos participativos, os conselhos de saúde, os conselhos gestores e os fóruns deliberativos, entre outras iniciativas autônomas de organização da sociedade, devem ser celebradas. Todas estas alternativas, juntas, poderão servir de base para impulsionar um processo de maior mobilização e politização da sociedade na ampliação de seus direitos sociais.

Referências
COSTA, A., BAHIA L., MODESTO, A. A. D. (2007). Health and Social Determinants in BRazil: A study on the influence of Public Participation on the Formulation of the Expanded Concept of Health and Liberating Practices. Available from: Http://www.who.int/social_determinants/resources/isa_public_participation_bra.pdf.

PUTNAM, Robert. (1999). Comunidade e Democracia: A experiência da Itália Moderna. Rio de Janeiro, FGV.

MORONI, J. A. (2005). O Direito à Participação no Governo Lula. In: Revista Saúde em Debate (CEBES). Rio de Janeiro, v.29. nº71. Set/dez.

Será o brasileiro solidário no câncer?

Publicado em: 10/09/2012 15:15:00

Por Isabel Bressan

Nesta segunda semana de setembro será sancionada a Medida Provisória 553/2012. Festejada como medida de estímulo para a economia, dentro do programa econômico Brasil Maior, estabelece desonerações fiscais e da folha de pagamentos para diversos setores.

No embalo dessas medidas a Medida Provisória traz em seu artigo primeiro uma novidade para a Saúde: desconto no imposto de renda devido para pessoas físicas e jurídicas em troca de contribuição a entidades de saúde filantrópicas para aplicarem em ações de combate e prevenção ao câncer. Esses recursos poderão custear prestação de serviços médico-assistenciais para diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos e reabilitação, formação de recursos humanos e pesquisas clínicas ou epidemiológicas.

Aí reside uma questão: ao inaugurar uma nova forma de custeio de assistência ao câncer por meio de recursos públicos de renúncia fiscal, a MP não condiciona que o acesso a esses serviços será universal e igualitário, por meio do SUS. Ela atribui ao Ministério da Saúde decidir que ações e serviços farão jus ao benefício.

Do modo como está, poderemos ver entidades como os hospitais filantrópicos Sírio Libanês e Albert Einstein recebendo recursos de empresas e pessoas físicas, advindos de recursos públicos de renúncia fiscal para aplicar no custeio de tratamento de câncer exclusivo para beneficiários de planos de saúde. Estaria aí inaugurada uma nova forma de subsídio público para o mercado de planos de saúde. Ou serão os doadores tão solidários a ponto de direcionarem seus impostos apenas para serviços com acesso universal e igualitário?

Aliás, subsídios públicos para tratamento de câncer por planos de saúde não são nenhuma novidade. Em abril último o Ministério da Saúde lançou um programa para aplicar de 505 milhões de reais no aumento de estruturas assistenciais de radioterapia e na compra de aceleradores lineares para o tratamento do câncer. Por meio da Portaria MS nº 931 instituiu o Plano de Expansão da Radioterapia no Sistema Único de Saúde, que irá criar ou expandir a capacidade assistencial em 80 hospitais.

O Plano de Expansão da Radioterapia no Sistema Único de Saúde não estabelece qualquer fonte de financiamento de custeio pelo SUS para os tratamentos que serão possibilitados pelo aumento da estrutura assistencial. Além disso, os critérios utilizados para a ordem de classificação e de prioridade dos hospitais interessados, embora tenham o mérito de priorizar entidades situadas em áreas com menor oferta de tratamento e de excluir empresas com fins lucrativos, não levam em conta o percentual de dedicação ao SUS de cada entidade.

Resultado: em torno de 60% dos hospitais escolhidos atendem por intermédio da SUS e de clientes de planos de saúde, muitos deles com planos privados de saúde próprios. Sem garantia de custeio adicional do SUS para os tratamentos, esses hospitais irão condicionar o acesso aos serviços ao pagamento de um plano de saúde por parte dos pacientes.

Não é para menos que o Plano de Saúde Santa Casa da cidade de Passos – MG com Registro ANS nº 3387-5 como Plano Filantrópico, que “detém 40% do mercado regional de planos de saúde” e a vantagem competitiva de manter uma “rede própria hospitalar de altíssima qualidade, pronta para oferecer recursos de tecnologia de ponta”, faz propaganda em sua página comercial da possibilidade de investimentos do Ministério da Saúde em seu hospital para instalação de Acelerador Linear para tratamento de câncer e de leitos de UTI.

Mas não reside aí uma novidade. As iniciativas públicas de alocação de equipamentos de radioterapia no Brasil, a partir dos anos de 1990, não garantiram aumento de recursos financeiros públicos de custeio pelo SUS para os serviços que seriam gerados com a maior oferta de equipamentos. Assim, de modo natural, a maioria dos equipamentos foi para regiões onde o sistema privado de saúde poderia custear sua utilização, em estabelecimentos de saúde de clientela compartilhada.

Desde então, a prática de instalação com dinheiro público de novos equipamentos de radioterapia em estabelecimentos de clientela compartilhada vem proporcionando o aumento da estrutura assistencial para o câncer disponível para o setor privado, deixando para a falta de custeio para o SUS o papel de limitar os gastos em saúde, em nome do equilíbrio das contas públicas, promovendo um estímulo à procura por planos de saúde com promoção do setor privado por meio de ações governamentais, bem ao estilo das antigas receitas de privatização do Banco Mundial.

Agora, para completar esse quadro, teremos com a Medida Provisória 553/2012 a novidade de custear com recursos públicos oriundos da renúncia fiscal a prestação de serviços médico-assistenciais para o combate ao câncer, exclusivos para quem paga plano de saúde?

Com a palavra, o Ministério da Saúde.

Aparecida Isabel Bressan é Médica Sanitarista, Mestre em Políticas Públicas de Saúde pela ENSP/FIOCRUZ e Diretora do CEBES.

O Debate do Público e do privado no SUS: algumas considerações.

Meus alunos de medicina voltaram agora do EREM (Encontro Regional de Estudantes de Medicina), empolgados com o encontro e postaram no faceboock a satisfação em uma das palestras relacionadas com a "PRIVATIZAÇÃO". Por coincidência, no último dia 06/09 tivemos uma conversa instrutiva com o Prof. Dr° Tulio Franco que entre outros aspectos relacionados entre a relação do trabalhador com a humanização (falávamos de acolhimento, mas a discussão sempre permeia este aspecto) dizia sobre sua posição contrária a algumas formas de gestão da saúde sob o controle da iniciativa privada entre estas as Organizações Sociais  - OSCIP, OSS e as PPP(Parceria público-privada), mas foi enfático ao defender as Fundações Estatais de Direito Privado. Comprendi os argumentos do professor que se utiliza de uma experiência para demostrar sua aprovação aquele modelo.

E ai fiquei a me perguntar: também sou formador de opinião e conselheiros de saúde, estudantes, colegas e profissionais de outras áreas sempre estão o tempo todo sugerindo para mim a questão: afinal, isto é do bem ou do mal? 

Venho descobrindo que este debate maqueavélico é típico de quem quer nos manipular - ou pra um lado ou para o outro. 

Por um lado, a associação de que qualquer forma de gestão indireta da saúde com o termo PRIVATIZAÇÃO. Isto tem soado para mim como um engodo semântico, ideológico e ilegal . Semântico, por assim dizer, pois os interesses e a função pública dos serviços e ações não necessariamente se transformam nos modelos de gestão indireta, existem "n" exemplos entre os quais cito a Fundação Estatal de Saúde da Família daqui da Bahia, que por muitas vezes foi objeto de auditoria do qual inclusive estive fazendo parte enquanto auditor, ou ainda o Hospital de Clínicas de Porto Alegre e que demonstram efeciência e acesso de serviços e ações de antureza pública e gratuita. Engodo Ideológico, não é de agora, que este debate se trava como forma não só de disputa de poder institucional (o que pode ser considerado natural ao processo democrático) mas, principalmente como forma de coptação de atores para, primeiro movimentos sociais e, depois, destes para os partidos políticos (de quem está situação ou oposição). O PMDB/PSDB em São Paulo defende as OSCIP aqui em Vitória da Conquista são contra a Fundação Estatal do Esaú Matos, enquanto que o PT/PC do B se posicionaram contrários ao PAS de Maluf e aqui na Bahia defende OSS, OSCIP. Engodo ilegal por que as campanhas publicitárias de um lado ou de outro não traz no cerne da discussão a quem interessa o caminho que tomamos ou não  quando se trata deste assunto.

Por outro lado, quem defende a mudança da gestão direta de serviços e de saúde não responde (ou responde parcialmente) às questões fundamentais como: Por que agora - antes você (gestor) era contrário e agora é a favor? Ou ainda, o mesmo arcabouço jurídico do direito público se aplica quando se trata de organizações de direito privado, por exemplo lei de licitações, ou de quem é a responsabilidade pelo dano causado ao usuário (do Estado ou do parceiro)? - este ainda é um debate incipiente e que gera insegurança jurídica ao público e ao privado. E mais, quais as metodologias de controle interno e externo são capazes de evitar e capturar precocemente desmandos e fraudes (sim, pois as instâncias como conselho curador ou os mecanismos de metas quantitativas e indicadores de qualidade/acesso por si só já se mostram insuficientes com tem experiências de que elas podem ser facilmente burladas - eu sou testemunha disto!). Quem regula os atos e a produção de saúde diante da autonomia imanente desta atividade, ou será que os profissionais serão submetidos aos protocolos rígidos de conduta e burocracias mesmo quando o melhor para o paciente não é o que está normatizado para atender ao interesse do contrante de reduzir custo? Por que os serviços contratados pelo SUS dizem que esta não é uma atividade lucrativa, que os procedimentos são mal remunerados etc e tal mas mantem os convênios com os sistema e/ou querem se constituir em grupos para a ssumir a gestão de serviços de saúde?

É um debate com muitas perguntas e que me leva a ainda continuar filosofando: - Será que o SUS ainda não é um sistema totalmente público e ainda único. Digo isto, pois 54% dos serviços do SUS (DATASUS-2012) são vinculados ao setor privado, quando este deveria ser complementar. E não é, e nem sei se será único, se considerarmos a diversidade da realidade social, política, econômica do Brasil. Logo, a minha prudência até o momento sinaliza para a necessidade de DISCUSSÃO LOCAL, DICUSSÃO PARTICULARIZADA, ESTUDO DE CASO, não podemos formar opinião se não mergulharmos no debate que se faz na hora que surge ou se consolida uma proposta de mudança de gestão. De modo genérico, poderia dizer sou contrário a qualquer forma que privatiza e terceiriza a saúde, mas não posso deixar de considerar que a luta, o caminho pode ser muito mais interessante. Principalmente, quando vivenciei a realidade como funcionário do Hospital Esaú Matos, um exemplo de qualidade da atenção, mas também de amarras burocráticas, de vínculos precários de trabalho, de capacidade reduzida de expansão por dificuldades de contratação de pessoal ou entraves de compras. E a necessidade de expandir a rede primária, pois a Lei de Responsabilidade Fiscal impõe as amarras com limite de funcionalismo? Assim sou a favor da Fundação. Porém,  o estudo de caso do Esaú é mais interessante pois, como num paradoxo o Hospital Esaú Matos -  organização com excelentes resultados precisa mudar de forma de gestão?

Meu pé atrás justifica-se: Como numa instituição (o Esaú Matos ou o próprio Estado brasileiro em seus três níveis) sem cultura de controle e sem política de recurso humano definida pode garantir mecanismos de regulação/avaliação/controle (e aqui to falando de metodologias e não apenas de instâncias de controle)? Como garantir que organizações - como o Esaú Matos - não se tornem estruturas dicotômicas administrativamente do tipo: alto clero (definindo e recebendo distoantes remunerações, pois é ai que é o foco de interesse de quem assume a gestão destes serviços) para exercer mecanismos de controle de resultado e produção sobre o trabalhador (baixo clero). Sim, pois na Bahia infelizmente o processo de produção de experiências baseadas na CO-GESTÃO não sequer dá sinais de que existem nos moldes do que é proposto pela Política Nacional de Humanização com a chamada gestão participativa, com eleição de cargos de direção, com a formação e efetivação dos órgãos colegiados - como órgãos deliberativos nas instâncias internas destas instituições, onde nem mesmo uma comissão de ética é atuante. Por que acreditar numa proposta onde o conjunto de trabalhadores não participam de um amplo processo interno de discussão sobre os detalhes relacionados aos termos do contrato que formalizaram a Fundação? Assim, sou contrário a Fundação.
O que estou querendo dizer é que o debate é cotidiano e tem que ser intesamente transparente e participativo e não pode ser formato pelo nosso pensamento ideológico momentâneo (estou ou não no lado de A ou B), pois o patrimônio desta luta é a vida que defendemos como um bem precioso. Se for pra ser fundação que produza as relações de trabalho e atos de saúde justos e solidários com uma vida digna para todos (gestores, trabalhadores e comunidade) eu sou a FAVOR, caso o contrário, sou radicalmente do CONTRA.

Alexsandro Nascimento Costa.

O Grito

Enviado por Gustavo T, sab, 23/06/2012 - 09:42

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por Ricardo Jones (in Homem de Vidro 2008)

Lá pelo terceiro ou quarto puxo, percebi que um belo exemplar feminino adentrava a sala e postava-se no canto da mesma. Era a "convidada de olhos verdes". Voltei-me para ela e disse um "boa noite" seco. Já havia sido comunicado pelo meu superior que ela queria assistir um parto, e que eu procurasse ser gentil com ela. Ok, pensei, "gentileza é comigo mesmo".Lá estava ela. Olhava para os demais presentes na sala com um misto de excitação e apreensão. Juntou as mãos ao peito, como que a rezar, e silenciosamente ficou a observar. Tinha o olhar fixo no períneo sangrante da paciente (sim,havia uma episiotomia aberta) e seus belos olhinhos verdes se comprimiram diante da visão do sangue escorrendo. Mas não disse nada, talvez porque tivesse sido avisada para não atrapalhar. Minha paciente continuava seus esforços para expulsar o bebê. Deitada com as pernas presas nas perneiras da mesa ginecológica sua dificuldade era redobrada, mas eu era ainda um pobre obstetra iniciante.

Tinha fé nos postulados que me guiavam; acreditava ser o parto um evento médico, controlado por especialistas, que dominavam a técnica de forma apurada, com o objetivo de salvar as mulheres de uma natureza cruel. "A natureza é uma má obstetra', já dizia um antigo adágio obstétrico, e assim eu fui doutrinado na escola médica. Por esta razão, minhas pacientes deveriam ficar na posição que mais me facilitava a intervenção, a manipulação e, em última análise, o auxílio que eu lhes poderia oferecer. "Mulheres parindo são como equilibristas em uma corda bamba no 40º. andar...e você é a rede", disse-me uma vez um professor de obstetrícia, incorporando nessa frase a violência do conceito de "inevitabilidade do desastre", tão admirada pelos estudantes de medicina. Essa era a base ideológica do ensino obstétrico: "Mulheres não são dignas de confiança". Santo Agostinho realmente deixou seguidores em todas as áreas da cultura.

Max olhava para meus partos iniciais com a delicadeza silenciosa dos sábios. Preferia não me aborrecer com algo que eu ainda era incapaz de compreender. Entretanto, seu silêncio me inquietava. Parecia querer dizer algo com sua mudez, e eu me irritava cada vez que ele via uma cena como esta e apenas sorria para mim. Levei muito tempo para entender o sentido de sua  sutil ironia. Um, dois, três... estava quase nascendo. O cabelo negro do nenê contrastava com o rubro sangue que brotava do períneo de sua mãe. Ele parecia esforçar-se, mexendo sua cabecinha para frente.

- Agora, mãezinha ... é sua chance. Ele vai nascer agora. Força,coragem!, gritei eu.

Mais uma força e .... pronto. Nasceu uma ... menina! Antes que a paciente pudesse expressar uma palavra qualquer, de alegria ou alívio, escutei algo que por muitos anos ainda ecoa nos meus ouvidos. Um grito. Um grito lancinante. Um grito do fundo, das entranhas, dos porões dos nossos sentimentos. Um berro incontido, impulsivo. Um som profundo, do âmago, da escuridão das nossas emoções inconfessas. Olho para trás, entre assustado e iniciando a ficar contrariado.

Era a bela menina de olhos verdes. Trazia as mãos a segurar a cabeça, que pendia para frente. Seu corpo se curvava, e apoiava as nádegas na parede atrás. Os joelhos se dobraram. O gorro estava levemente deslocado, mostrando uma bela madeixa de cabelos dourados a lhe cair no rosto. As lindas esmeraldas que trazia nos olhos estavam umedecidas pelas lágrimas que escorriam pela face e molhavam a máscara cirúrgica. Já não chorava mais; soluçava. Uma enfermeira ajudou-lhe a se erguer, e abraçada a ela continuou a chorar, baixinho. No centro da sala, a mãe, alheia ao que estava acontecendo, já afagava seu filho nos braços. Gritava junto com seu bebê, dizendo "É uma menina, uma menina". Não havia pai naquele cenário. Certamente eu era o único homem a presenciar aquela cena. Chamei a auxiliar ao meu lado e lhe disse em voz baixa, mas com indisfarçável irritação: - Por que ainda não tiraram essa menina da sala? Não perceberam que ela não tem preparo emocional para participar de um parto?

A auxiliar então levou a menina, ainda chorosa, para fora da sala de parto. Apalpei o útero para sentir-lhe a firmeza depois da saída da placenta. Parecia firme o suficiente para promover a parada de sangue que brotava da ferida placentária. O bebê já estava no berçário, junto aos neonatologistas, e a mãe mantinha o olhar preso no teto, talvez imaginando como estaria seu filho e revivendo na memória os momentos que cercaram o evento que acabara de ocorrer. Resolvi trocar minhas luvas antes de iniciar a sutura da episiotomia. Ainda lembro a ritualística para isso, mas não tenho nenhuma saudade deste tempo de obscuridão na minha prática. A episiotomia era uma das rotinas irrefletidas, automáticas e sem embasamento que realizávamos cotidianamente, sem que tivéssemos uma discussão sequer sobre a racionalidade do seu uso. Minha conduta era realmente robótica, mas eu era um habitante da Matrix que sequer tinha noção das forças que controlavam minha atitude e minhas condutas. Antes de colocar o novo par de luvas esterilizadas, saí da sala para ver o que estava acontecendo com a garota. Ela já estava recomposta, mas ainda tinha seu rosto vermelho. O contraste do verde dos seus olhos com o vermelho do seu pranto fazia uma combinação de inesquecível beleza. Suspeito que muitas vezes fiz minha mulher chorar apenas para desfrutar deste deleite estético.

A bela Glamour Girl , entre soluços, disse:

- O brigado Dr. por me deixar participar do parto. Desculpe minha reação. Desculpe o meu grito e as minhas lágrimas. É que .... sabe .. é que ...

- Pode falar ... falei, lançando-lhe um sorriso de pseudo-benevolência.

- É que é tão lindo! Uma criança nasceu. É tão maravilhoso; tão fantástico. Um ser humano nasceu. Que coisa linda, linda! É incrível...Estava sorrindo. Um sorriso infantil. Seus olhinhos verdes brilharam, e pude ver a criança por trás da sensualidade de uma bela mulher.
- Ok, entendi, disse eu - fique calma. Não se preocupe, quase ninguém notou. Dei-lhe um abraço, e percebi que ela voltava a chorar.

"Amadores", pensei eu. Quando vêem isso, perdem a compostura. Gritam, se escabelam, choram ... Entretanto, as lágrimas e o grito da bela menina haviam produzido uma modificação que eu ainda não havia avaliado por completo. Eu estava atordoado pela impressão sonora, mas muito mais pelo seu significado profundo. Queria saber porque alguém se deixava impressionar desta forma por um evento que para mim aparecia como banal e corriqueiro. O que havia de "especial" e "maravilhoso" que me escapara? O que havia escondido por trás do grito da Glamour Girl?

Voltei para a sala para terminar a minha cirurgia ainda sem entender as razões da minha inquietude. Ainda havia uma episiotomia a ser costurada. Despedi-me da bela loirinha de olhos verdes sem nunca ter podido ver seu rosto. Dirigi me para a sala de parto, sem imaginar que algo de muito grave estava acontecendo.

Quando novamente entrei na sala, para minha surpresa e atordoamento, havia uma outra mulher deitada sobre a maca. Não era a mesma que eu havia ajudado a dar à luz. Era outra; uma mulher diferente. Por alguma estranha razão eu olhava agora para uma outra pessoa. O grito da Glamour Girl ainda ecoava nos azulejos da sala, entrando nos meus ouvidos como uma sirene de alerta. Eu parecia ter acordado para algo através daquele som, e a transformação aparecia agora diante dos meus olhos. Eu havia visto um milagre, um assombro da existência humana, e só agora tinha me apercebido. Como por encanto pude enxergar o que a bela menina dos olhos de esmeralda havia me descrito. A paciente que eu havia atendido dera lugar ao que eu agora estava vendo: um prodígio da vida. Anos de dessensibilização não tinham conseguido apagar completamente a chama que existe em cada um de nós. Ainda restava algo para recuperar.

Ricardo Jones é obstetra muito respeitado no RS pela defesa do parto humanizado e domiciliar. Escreveu o livro "O Homem de Vidro" Porto Alegre Ed. Idéias a Granel, 2ª. Ed. 2008

O que é Acolhimento?

O tema parece batido, o conceito talvez possa parecer consolidado. Mas, foi daí que eu parti para a abordagem das questões relacionadas com esta temática. Sempre  faço estas perguntas mais conceituais no início de um novo assunto de interesse, herança da forma como fui formado até agora. 

No caso específico do Acolhimento, fui buscar inicialmente os teóricos e/ou estudiosos, o primeiro que vi foi do Livro Dilemas e Desafios da Gestão Municipal do SUS, de Jorge Solla, e lá vi:

O "acolhimento" significa a humanização do atendimento, o que pressupõe a garantia de acesso a todas as pessoas. Diz respeito, ainda, à escuta de problemas de saúde do usuário, de forma qualificada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e responsabilizando-se pela resolução do seu problema. Por conseqüência, o Acolhimento deve garantir a resolubilidade que é o objetivo final do trabalho em saúde, resolver efetivamente o problema do usuário. A responsabilização para com o problema de saúde vai além do atendimento propriamente dito, diz respeito também ao vínculo necessário entre o serviço e a população usuária. (SOLLA: 2005; p.495)

A associação entre humanização e acolhimento pra mim está bem consolidada. Mas, parei em um aspecto da abordagem conceitual acima, e me surgiu a primeira pergunta quando tentei imaginar este conceito na prática dos serviços de saúde: Onde começa e onde termina o Acolhimento? Sim, por que para os profissionais de uma rede que ainda não é rede, esta parece ser uma questão prática fundamental: começa pela escuta qualificada passa pela interação bem sucedida permeada pelo vínculo, pela confiança mútua, pela empatia, pela relação e chega na solução da demanda trazida pelo usuário. Ops, solução? "dando sempre uma resposta positiva e responsabilizando-se pela resolução do problema", e aqui entrou água, como vou me responsabilizar por algo que não está sempre no meu alcance? Agora aqui gerou frustração. Fui então ver se um outro conceito fosse suficientemente legítimo as realidades dos serviços em que vivo.

O acolhimento é compreendido como uma ferramenta que estrutura a relação entre a equipe e a população e é definido por sua capacidade de solidariedade de uma equipe com as demandas do usuário, o que resulta numa relação ética e humanizada. Portanto não se limita apenas ao ato de receber, mas se compõe de uma seqüência de atos e modos que fazem parte do processo de trabalho, sendo um momento de escuta e promoção do direito à saúde como um direito de cidadania. (UCHOA et al.: 2008; p.71)

Este conceito me pareceu mais confortável. Coloca o acolhimento numa posição intermediária no processo de trabalho e a resolutividade passa a ser uma possibilidade diante do direito à saúde e não uma "imposição" do demandante ao profissional de saúde, que por sinal passa a ser um agente de busca pelo direito à saúde tanto quanto o usuário. O que pressupõe que assim se sinta para que possa acolher. E será que é assim que se sentem os trabalhadores em saúde? Agora aqui gerou dúvida. Mas, adiante fui lendo outras referências buscando explicações para a questões do acolhimento que “tem produzido sofrimento e precarização da vida não só dos usuários, mas também dos profissionais de saúde”.

No caderno sobre Acolhimento à demanda espontânea, tem uma frase que parece ser confortante e desafiadora:

"Existem várias definições de acolhimento, tanto nos dicionários quanto em setores como a

saúde. A existência de várias definições revela os múltiplos sentidos e significados atribuídos a

esse termo, de maneira legítima, como pretensões de verdade. Ou seja, o mais importante não

é a busca pela definição correta ou verdadeira de acolhimento, mas a clareza e explicitação

da noção de acolhimento que é adotada ou assumida situacionalmente por atores concretos,

revelando perspectivas e intencionalidades. Nesse sentido, poderíamos dizer, genericamente,

que o acolhimento é uma prática presente em todas as relações de cuidado, nos encontros reais

entre trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar as pessoas, podendo

acontecer de formas variadas (“há acolhimentos e acolhimentos”). Em outras palavras, ele não

é, a priori, algo bom ou ruim, mas sim uma prática constitutiva das relações de cuidado. Sendo

assim, em vez (ou além) de perguntar se, em determinado serviço, há ou não acolhimento, talvez

seja mais apropriado analisar como ele se dá. O acolhimento se revela menos no discurso sobre

ele do que nas práticas concretas. Partindo dessa perspectiva, podemos pensar em modos de

acolher a demanda espontânea que chega às unidades de atenção básica."

Assim parece mais interessante começar. Agora aqui gerou o desafio. E foi assim que pensei que deveria ser o começo do projeto e é assim que começaremos. Convido vocês a lutarem e compartilharem das experiências conceituais e concretas em torno deste tema. Relatem aqui como é o acolhimento em sua prática profissional? Qual(is) o(s) modelo(s) operante(s), os processos constituintes, as modulações conceituais e as implicações do Acolhimento (com a classificação de risco ou não) desenvolvidas em Unidades de Saúde da Família? Vamos nos falando aqui e ali pra ver onde isso possa nos levar!?

Seleção para Bolsista do projeto de Extensão: Estudo e Promoção do Acolhimento na Rede de Atenção Primária de Vitória da Conquista

Seleção para Bolsista do projeto de Extensão: Estudo e Promoção do Acolhimento na Rede de Atenção Primária de Vitória da Conquista 

Data da Inscrição: 25 e 26/06/2012.

Local de inscrição: DCN 

Documentos exigidos para inscrição: Histórico escolar atualizado, ficha de inscrição preenchida e assinada, comprovante de conta corrente, declaração de nada consta dos setores: PPG, PROGRAD, GRH e GEAC. 

Seleção: 

a) Análise do Histórico Escolar: Média Geral das disciplinas: PIESC II (1ª Etapa - para alunos do 2° ano ou nota geral - para alunos do 3° ano) + Módulo de Abrangências em Ações de Saúde + Módulo de DRAMA. 

b) Entrevista: onde serão analisados a disponibilidade do aluno para o projeto, suas expectativas em relação ao trabalho de extensão e de pesquisa, domínio sobre os temas relacionados ao SUS e a temática central - acolhimento, postura ética frente a situações simuladas e/ou domínio das ferramentas/conhecimentos em informática. 

Data: 27/06/2012 

Horário: 14:00 horas, por ordem alfabética dos inscritos, com 10-15 min cada. 

Local: Sala de aula ao lado do colegiado de Medicina. 

c) Prova Escrita sobre os seguinte assuntos: Política de Humanização do SUS, Conceitos sobre Acolhimento e Classificação de Risco e Acolhimento à Demanda Espontânea. Fontes para estudo: documentos do Ministério da Saúde : http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342 , veja publicações: cartilhas com os temas citados anteriormente. E ainda: ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA Série A. Normas e Manuais Técnicos - Cadernos de Atenção Básica, n. 28, Volume I, Brasília – DF 2011 

Data: 27/06/2012 

Horário: 18:00 horas 

Local: Sala de aula ao lado do colegiado de Medicina.  

Controle social na elaboração do Plano Nacional de Resíduos Sólidos

ENSP, publicada em 13/09/2011

Cidadãos brasileiros de todos os cantos do país estão sendo convocados a debater a questão do lixo, que afeta a todos, sem exceção. Para ampliar a mobilização, começa nesta terça-feira (13/9), em Campo Grande/MS, a primeira de cinco audiências públicas regionais que, paralelas à consulta pública pela internet, devem garantir a participação e o controle popular do processo de construção do Plano Nacional de Resíduos Sólidos.

A audiência de Campo Grande terá a participação dos estados de Goiás, Mato Grosso e Distrito Federal. Em Campo Grande, a abertura do encontro começa às 8 horas, no Centro de Convenções Rubens Gil de Camilo, localizado no Parque dos Poderes. O restante do evento será no Yotedy, que fica na rua Antônio Coelho 6.200.

Em outubro, começam as audiências públicas nas regiões Sul (dias 4 e 5, em Curitiba), Sudeste (dias 10 e 11, em São Paulo), Nordeste (dias 13 e 14, em Recife) e Norte (dias 18 e 19, em Belém). Em cada uma delas é aguardada a presença de cerca de 400 pessoas. A participação é aberta a todos os cidadãos. A Consulta Pública está no ar desde o dia 5 de setembro, pela internet.

Esse processo desaguará em um grande encontro em Brasília, marcado para os dias 30 de novembro e 1º de dezembro. Serão aceitas inscrições de participantes em três categorias: governo, empresariado e movimentos sociais.

Os interessados em participar de alguma das audiências devem se inscrever no endereço eletrônico do Ministério do Meio Ambiente. Na página, localizar o ícone 'Destaques' e clicar em 'Consulta pública'. Em seguida, entrar em 'Audiências públicas' e selecionar o ícone 'Inscrição'. Preencher o formulário apresentado e clicar em 'Enviar', para passar para a segunda fase. Depois, é só seguir as orientações que aparecem na tela.

Em cada uma das regiões serão apresentados e debatidos seis temas previamente escolhidos. No momento da inscrição, o participante deve optar entre os seguintes assuntos: Resíduos sólidos urbanos e inclusão de catadores de materiais recicláveis; Resíduos de serviços de saúde, portos, aeroportos e terminais rodoviários: resíduos industriais; Resíduos de mineração: resíduos agrossilvopastoris; e Resíduos da construção e demolição.

Haverá um facilitador do MMA em todas as audiências e um consultor, que ficará responsável por elaborar o relatório final do encontro regional. Depois de debatidas e aprovadas em cada uma das audiências regionais, as contribuições oriundas da participação popular serão sistematizadas e transformadas em documento.

Após o encontro de Brasília, o documento final será enviado aos conselhos afins ao tema de resíduos sólidos. Entre eles, o Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama), Conselho Nacional de Recursos Hídricos (CNRH) e Conselho Nacional das Cidades. Debatido e aprovado, o documento segue para a Presidência da República.

Diagnóstico - A discussão nas regionais se dará tendo por base a versão preliminar do Plano Nacional de Resíduos Sólidos, lançada no dia 1º de setembro, pela ministra do Meio Ambiente, Izabella Teixeira, e pelo secretário de Recursos Hídricos e Ambiente Urbano, Nabil Bonduki, durante plenária do Conama.

O documento apresentado aos conselheiros é resultante de diagnóstico elaborado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), tendo por base debates realizados no âmbito do Comitê Interministerial, formado por doze ministérios relacionados ao setor. Houve ainda a colaboração de parceiros institucionais e de representações da sociedade civil. Sua construção faz parte da Lei que instituiu a Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS), aprovada após mais de vinte anos de tramitação no Congresso Nacional.

No documento estão previstas diretrizes e metas para o aproveitamento energético; a eliminação e recuperação de lixões; a redução, a reutilização e a reciclagem; com o objetivo de reduzir a quantidade de resíduos descartados, deverão ser estabelecidos programas, projetos e ações; normas para acesso aos recursos da União; medidas para incentivar e viabilizar a gestão regionalizada; normas e diretrizes para destinação final de rejeitos e os meios utilizados para o controle da fiscalização.

O Plano mantém estreita relação com os planos nacionais de Mudanças do Clima (PNMC), de Recursos Hídricos (PNRH), de Saneamento Básico (Plansab) e de Produção e Consumo Sustentável (PPCS). Apresenta conceitos e propostas que refletem a interface entre diversos setores da economia, compatibilizando crescimento econômico e preservação ambiental com desenvolvimento sustentável e inclusão social.

No processo de elaboração do Plano foi constatada a necessidade de se traçar uma estratégia para permitir a obtenção de um número maior de informações, com dados de maior confiabilidade. Isso se tornará possível com a realização de pesquisas com maior frequência e de estudos adicionais, específicos ou setoriais.

Assim, será possível direcionar as políticas públicas relacionadas aos resíduos sólidos, tais como política industrial, agroindustrial, agrícola, de mineração, de resíduos da construção civil, de saúde, na área de portos, aeroportos e passagens de fronteira, além dos resíduos sólidos urbanos.

Consulta Pública - É um instrumento do Governo Federal que tem por finalidade promover a participação e o controle da sociedade no processo de tomada de decisão das ações governamentais e facilitar o acesso às informações das políticas públicas. É um espaço aberto a cidadãos e empresas que desejam contribuir com o que está sendo discutido.

Por meio do instrumento, o participante poderá, entre outras coisas, fazer contribuições para a consulta, acompanhar seu andamento, ver as contribuições dos outros participantes. Audiências Públicas são outra forma de participação da sociedade e de controle popular da elaboração de políticas públicas pelo estado; elas garantem o exercício da cidadania.

Calendário das Audiências Públicas Regionais:

Setembro:

13 e 14 - Região Centro-Oeste: Campo Grande/MS (participação de Goiás, Mato Grosso e DF).

Outubro:

4 e 5 - Região Sul: Curitiba/PR

10 e 11 - Região Sudeste: São Paulo/SP

13 e14 - Região Nordeste: Recife/PE

18 e 19 - Região Norte: Belém/PA

Novembro e dezembro:

Assembleia final em Brasília - nos dias 30 de novembro e 1º de dezembro.

Fonte: Ministério do Meio Ambiente

Para entender o modelo de Saúde em Portugal

Rede entrevista Henrique Botelho

Português, 55 anos, licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Assistente Graduado Sênior de Medicina Geral e Familiar. Foi Diretor do Centro de Saúde de Terras de Bouro entre 1996 e 2009. Em 2005, integrou a Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde Primários, sendo até abril de 2008 o Coordenador da Equipe Regional de Apoio na Região Norte de Portugal. Integrou, entre 2008 e 2010, a Equipe de Análise Estratégica do Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, destinado a apoiar o gabinete ministerial, s endo coautor dos Relatórios “Acontecimento Extraordinário” (2009) e “Tempos Decisivos” (2010).  Convidado como Assistente para a Área da Saúde Comunitária da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho.Integra, recentemente, o Grupo Operativo do Observatório Ibero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde. Membro do Conselho Nacional da Federação Nacional dos Médicos.É atualmente Diretor Executivo do Agrupamento de Centros de Saúde Ave I – Terras de Basto. 

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Como o senhor descreveria, brevemente, o sistema de saúde português? Seus pontos fortes e fracos?
A Constituição da República Portuguesa estabelece que o direito dos cidadãos à proteção da saúde é realizado por meio de um Serviço Nacional de Saúde (SNS), criado em 1979, que é universal, geral e tendencialmente gratuito, levando em conta as condições econômicas e sociais dos cidadãos. Construído sob forte inspiração do NHS inglês, o seu financiamento é assegurado pelo Orçamento Geral do Estado, num modelo de tipo beveridgiano. O aumento progressivo dos custos com a saúde, agravado pela presente crise econômica e financeira, assim como o aumento da esperança de vida e consequente envelhecimento da população têm levado sucessivos governo s a introduzir alguns mecanismos tendentes a moderar o consumo e atenuar a despesa. São instrumentos que, cada vez mais, fazem com que o sistema público de saúde evolua para um modelo de copagamentos, por meio dos quais os cidadãos vão sendo chamados a suplementar os serviços que lhes são prestados. Ou seja, encontramo-nos entre um modelo público inicialmente definido como pré-pago (pago hoje na medida das minhas possibilidades para eventualmente usufruir amanhã na medida das minhas necessidades) e um modelo misto e suplementado por contribuições diretas dos cidadãos e também por ofertas do mercado por meio de instituições privadas, umas convencionadas com o Estado, outras financiadas essencialmente por mecanismos seguradores comprados pelos cidadãos interessados e que a eles podem aceder. O SNS distribui-se por meio de duas grandes áreas: a rede hosp italar e a rede de Cuidados de Saúde Primários – CSP (atenção primária).Portugal dispõe dum elevado número de hospitais que alguns analistas até consideram como sobredimensionados, com diferenciação técnica e redes de referenciação estabelecidas e adequadas.A rede de Cuidados de Saúde Primários engloba fundamentalmente a área personalizada da Medicina e Enfermagem de Família a par duma outra vertente orientada para a abordagem epidemiológica e comunitária centrada em unidades de saúde pública, a cujos médicos especialistas estão também atribuídas funções de autoridade de saúde. Nos últimos anos, temos assistido a um incremento, embora ainda muito distante das necessidades, da incorporação de novas profissões e competências, como psicólo gos clínicos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, técnicos de saúde oral etc. Cada médico de Família é responsável por uma lista de cerca de 1.550 pessoas (que pode crescer, em certas situações, até próxima de 2.000), sendo estimulada a inscrição familiar. Dentro da oferta disponível, o cidadão/família é livre para escolher a equipe e o médico que o irá acompanhar.Existe ainda um desequilíbrio acentuado na relação médicos hospitalares versus médicos de Medicina Geral e Familiar, em desfavor dos últimos. Essa realidade, que nos últimos anos tem sido alvo de algumas medidas corretivas, determina que um número considerável de cidadãos (calcula-se entre 5% e 7%) ainda não possua acesso a médico de Família. Os médicos da carreira de sa úde pública são também insuficientes em face das necessidades. 

Em Portugal, quais foram os principais elementos da reforma empreendida para melhorar a qualidade dos cuidados de atenção primária?
Essa reforma foi encetada em 1998, interrompida em 2000 e posteriormente retomada e desenvolvida a partir de 2005. Visa essencialmente a responder aos desafios naturais que decorrem da própria evolução da sociedade, dos anseios dos profissionais e do conhecimento científico das especialidades envolvidas e das próprias organizações. O modelo que, desde o início dos anos 80, contribuiu para ganhos de saúde verdadeiramente extraordinários necessitava de ajustes. Havia que responder positivamente a vários constrangimentos que progressivamente vinham a contribuir para insatisfação crescente, desinvestimento e incapacidade de atração de jovens profissionais, principalmente médicos, nessa área fundamental para a homeostasia de qualquer sistema de saúde.
Por outro lado, os profissionais dos cuidados de saúde primários, principalmente os médicos de Família, desenvolveram desde o início dos anos 80 um trabalho notável. Centraram-se na busca e construção dum perfil, duma identidade técnico-profissional, metodológica e científica própria e dum modelo de organização adequado a um serviço de proximidade. Dirigem-se à prestação de cuidados globais de qualidade a pessoas e famílias, nas suas vertentes de promoção da saúde, prevenção da doença e com especial incidência no acompanhamento da saúde da mulher, da criança e do adolescente, dos adultos e da “melhor idade”, das doenças crônicas mais prevalentes e no atendimento da do ença aguda ou “doença do próprio dia”. A reforma dos cuidados de saúde primários em Portugal assenta, em primeiro lugar, na criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de comportamentos.A necessidade de se evoluir rapidamente duma estrutura piramidal de comando-controle para um modelo participativo, que conferisse espaço à criatividade e inovação dos profissionais e que soubesse também interagir com os cidadãos e as comunidades. Um modelo adaptativo assente em pequenas equipes multidisciplinares com um significativo grau de autonomia contratualizada por meio de indicadores e metas negociadas referentes a uma carteira de serviços explícita. Combater a “atomização” dos profissionais e promover o trabalho em pequenas equipes era um dos anseios e constituía um enorme desafio de transformaç& atilde;o organizacional.Porém havia a percepção da necessidade de adequar e qualificar as instalações a uma nova forma de estar e receber os cidadãos, conferindo dignidade, combatendo o risco e promovendo a funcionalidade e segurança.Estabelecer um sistema de informação moderno e eficaz era outro dos desafios. Eram urgentes registros orientados para a especificidade das intervenções e informação clínica organizada, acessível e “tratável” do ponto de vista da sua análise e monitorização. Foi ainda possível estabelecer um grande consenso em torno da absoluta obrigatoriedade de promover um sistema que reconhecesse as boas práticas em vez do sistemático “nivelar por baixo”, promotor de desmotivação e burn-out.Só assim seria possível dar um salto à frente no desenvolvime nto dos CSP, credibilizando-os junto aos cidadãos, promovendo a satisfação profissional dos seus técnicos e tornando-os atrativos para as gerações mais novas em fase de escolha de carreira. Havia, pois, que responder no imediato ao desafio de como fazer melhor e com mais satisfação a partir dos recursos humanos e técnicos disponíveis.

Como é a constituição das equipes e o dia a dia do trabalho? Existem dificuldades para referência dos usuários a serviços especializados ou hospitalares? 
Nos atuais agrupamentos de centros de saúde (abrangem 50.000 a 200.000 cidadãos) constituídos na sequência da reforma iniciada em 2005, coexistem em rede vários tipos de unidades funcionais. As Unidades de Saúde Familiar (USF) representam o que de mais visível, inovador e catalisador foi feito em torno desse processo de transformação organizacional. Prestam cuidados na área da medicina e enfermagem familiar. As USF são as unidades elementares de prestação de cuidados de saúde, individuais e familiares que assentam em equipes multiprofissionais, constituídas por médicos, enfermeiros e secretários clínicos.São equip es “que se escolhem” e, como tal, de adesão voluntária. Em média, possuem sete médicos especialistas em Medicina Geral e Familiar, sete enfermeiros e cinco a seis secretários clínicos. Dotadas de autonomia organizativa, funcional e técnica, são desafiadas a trabalhar um plano de ação elaborado em torno de uma carteira básica de serviços definida nacionalmente pelo Ministério da Saúde, com objetivos e metas contratualizadas anualmente.Uma vez que as USF são avaliadas e respondem quanto ao desempenho solidário da equipe, elas acabam por encerrar em si mesmas uma assinalável capacidade de autorregulação que favorece a otimização do desempenho.Para além das USF, os agrupamentos de centros de saúde possuem ainda outras unidades funcionais. As Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) prestam cuidados de sa&uacu te;de e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis. São coordenadas por enfermeiros. Cada ACeS - Agrupamento de Centros de Saúde (Os Centros de Saúde e as suas unidades funcionais encontram-se, do ponto de vista gestionário, agrupados em ACeS) possui também uma Unidade de Saúde Pública (USP) e uma Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP).
A USP funciona como observatório de saúde da área geodemográfica do ACeS em que se integra, competindo-lhe ainda colaborar no exercício das funções de autoridade de saúde. É composta por médicos de saúde pública, enfermeiros de saúde pública ou de saúde comunitária e técnicos de saúde ambiental. A URAP presta serviç os de consultoria e assistência às unidades funcionais referidas nos artigos anteriores e organiza ligações funcionais aos serviços hospitalares. É composta predominantemente por assistentes sociais, psicólogos clínicos, nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos de saúde oral e outros profissionais não afectos totalmente a outras unidades funcionais. As redes de referenciação estão estabelecidas consoante as ofertas disponíveis em termos de proximidade geográfica para as diferentes especialidades hospitalares. Cada ACeS está geografica e funcionalmente relacionado com um hospital de referência, sendo a referenciação estabelecida por um sistema informatizado.Os tempos de resposta e a qualidade da informação de retorno dos hospitais para os médicos de Família têm melhorado nos últimos anos. Entretanto foram estabelecidos em lei os Tempos Máximos de Resposta Garantida para consultas e cirurgias, e a obrigatoriedade da sua monitorização e publicitação.

No sistema português, como é a formação dos médicos de Família e Comunidade e demais profissionais? 
Os médicos de Família em Portugal são especialistas em Medicina Geral e Familiar que, à semelhança de todos os outros médicos especialistas, frequentaram, após a conclusão do curso de Medicina, um internato (residência) que, para essa especialidade, é de quatro anos. Quanto aos enfermeiros, espera-se que, em breve, a sua ordem profissional estabeleça o perfil e formação especializada em Enfermagem de Família. Nesse momento, são as especialidades de enfermagem comunitária, saúde pública, saúde materna, saúde infantil e de reabilitação que predominam nos cuidados primários.Todas as outras profissões já referidas constitue m licenciaturas específicas para cada uma das áreas envolvidas.

No Brasil, e mesmo em outros países com sistemas nacionais mais bem consolidados, a APS permanece pouco atrativa para os profissionais médicos. Essa situação também ocorre em Portugal?
Trata-se duma situação que também se verificou no nosso país. Não podemos afirmar que se encontra definitivamente resolvida, mas está, em boa medida, ultrapassada. Com o progressivo desenvolvimento da especialidade e sua afirmação no espaço do SNS, a especialidade de Medicina Geral e Familiar acabou por constituir uma opção que, não raramente, se coloca como primeira escolha a alguns dos jovens licenciados detentores das melhores classificações. A atual reforma tem também contribuído muito positivamente para um enorme impulso na credibilização e reconhecimento interpares e na valorizaç&ati lde;o social dessa especialidade.Maiores problemas tem enfrentado a especialidade de Saúde Pública. 

Está sendo implementado, no Brasil, um programa para melhoria do acesso e da qualidade que prevê o pagamento por desempenho com certificação das equipes de Saúde da Família. Qual sua opinião sobre essa proposta?
Um sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao desempenho, no nível dos CSP, existe apenas nas Unidades de Saúde Familiar que a ele se candidatam e após uma avaliação que ateste um grau de maturação e desempenho que, como tal, o aconselhe.Esse modelo assenta essencialmente numa remuneração mista constituída por um componente fixo e outro variável. O componente fixo corresponde ao salário estabelecido para a respectiva categoria profissional de cada técnico, de acordo com a sua carreira no SNS, e o componente variável estabelece incrementos remunerató ;rios relacionados com acessibilidade, qualidade técnica e determinados outcomes.Os incrementos da remuneração relacionados com a acessibilidade implicam a dimensão da lista de inscritos (ponderada para a sua distribuição etária), estimulando o aumento delas até determinados limites que não comprometam a qualidade. Envolvem também a realização de domicílios e eventuais alargamentos de horário.Na área da qualidade e orientação para resultados, são atribuídas compensações relacionadas com determinadas atividades específicas (vigilância em planejamento familiar, vigilância da gravidez, vigilância de crianças nos dois primeiros anos de vida, vigilância de diabéticos e hipertensos). Essas equipes são monitorizadas relativamente a um conjunto de indicadores e metas contratualizadas anu almente e fixadas em Carta de Compromisso. Da sua avaliação resultam consequências no componente variável da remuneração e da própria manutenção do regime contratual.Cerca de 44% das atuais USF em atividade funcionam já, e por opção dos seus membros, segundo esse modelo, com ganhos assinaláveis de desempenho, satisfação e poupança global em termos de despesa. Muito embora os profissionais sejam significativamente mais bem remunerados, essa poupança resulta dos ganhos obtidos por meio do combate ao desperdício por via duma organização dos serviços muito mais eficiente. Ou seja, está sendo provado que é possível prestar cuidados de melhor qualidade apostando na capacidade empreendedora das equipes, remunerando melhor os profissionais e gastando menos dinheiro do erário público.

Entrevista cedida por: Henrique Botelho à Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde.

AS REDES NA POÉTICA DE JOÃO CABRAL DE MELO NETO: TECENDO A MANHÃ

“Um galo sozinho não tece uma manhã:
ele precisará sempre de outros galos.
De um que apanhe esse grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito de um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manhã, desde uma teia tênue,
se vá tecendo, entre todos os galos.
E se encorpando em tela, entre todos,
se erguendo tenda, onde entrem todos,
se entretendendo para todos, no toldo
(a manhã) que plana livre de armação.
A manhã, toldo de um tecido tão aéreo
que, tecido, se eleva por si: luz balão”.

TEXTO EXTRAÍDO DO LIVRO: As Redes de Atenção à Saúde, 2011, de Eugênio Vilaça Mendes

Saúde Ambiental: o debate sobre destino final de medicamentos está apenas começando.

Meus amigos, colegas professores, colegas do PET / Vigilância e alunos de Medicina da UESB VC vejam esta primeira reportagem, serve para futuros debates de propostas.

 

Este vídeo foi produzido pela FioCRUZ e exibido através do canal Saúde em 17/08/2011.

Quais as propostas viáveis na nossa rede pública de saúde? Como as redes de farmácia podem contribuir na problemática?

INTEGRAÇÃO ENSINO, SERVIÇO E COMUNIDADE: Boas vivências!!!

Quão grande é o desafio de ser um professor e aluno de Saúde Coletiva!!!

Mas essa semana estou muito feliz e satisfeito com o empenho dos alunos que acompanho no PIESC I e PIESC IV. 

Especificamente, ontem foi a turma do PIESC IV, os discentes (Adriana, Fernanda, Rafick e Paula) deram um show no estudo dirigido e debate promovido sobre Promoção de Saúde na perpectiva do modelo aplicado no Centro de Promoção da Saúde do Serviço de Clínica médica Geral do HCFMUSP.  Eles ousaram não apenas em apresentar com dedicação o Roteiro de Procedimentos Básicos para a Promoção da Saúde do referido serviço, mas aprofundaram a discussão trazendo o confronto de fontes e a discordância entre as mesmas. 

Debateu-se a abordagem médica ao usuário dito sadio. Trata-se daquele cidadão que vai ao serviço de saúde espontaneamente ou estimulado dizendo ao médico que quer fazer um check-up (expressão comumente usada). Esse também é um direito do usuário do SUS - saber sobre seu atual estado de saúde, a presença de fatores de riscos naquele momento de sua vida e no futuro e, eventualmente, o diagnóstico precoce de doenças. Mas infelizmente esse direito parece ainda não ser exercido na nossa realidade, por uma série de razões. A situação da procura médica do indivíduo sem doença é tratada sem a devida importância nos serviços de saúde, abarrotados em sua maioria por "já doentes" e, consequentemente, ainda não faz parte de uma cultura de autocuidado de nossa população.

Eventualmente quando o persistente usuário consegue o acesso a um profissional - entre eles o médico - no intuito de avaliar seu estado de saúde, duas condutas equivocadas e limitadas são comuns: CONDUTA 1: pede-se um monte de exames - sem nexo particularizado com a história de vida daquele indivíduo e sem sequer tocá-lo - e ainda, vomita-se um tanto de informações mágicas de mudança de estilo de vida e, pronto - fiz minha parte enquanto bom médico! CONDUTA 2: de modos variados convence-se o usuário que ele ficará doente/infeliz ao tentar ter acesso ao conjunto destes exames (como é dificil e demorado marcá-los!!!) tidos como necessários para determinar a sua saúde - e ele desiste. 

Portanto, o primeiro passo é reconhecer e garantir o direito que tem este cidadão do acesso qualificado a exames e profissionais tanto em saúde quanto em situação de doença.

Os alunos exploraram muito bem em suas falas a parte relativa as condutas médicas, desde o exame físico e os exames complementares de rastreamento básico para pessoas sem ou com fatores de risco (para Cancer, DST, doenças ocupacionais, doenças cardiovasculares, metabólica e deficiências auditivas em idade avançada) com notável certificação científica que vão além de empirismos consagrados. Foi show mesmo.

Ali, conseguimos associar prática clínica e cidadania. Por isso, considerei esta uma experiência exitosa em minha vida na docência da Saúde Coletiva. Disse aos alunos e repito aqui que aquela foi uma vivência de aprendizagem conduzida pelos mesmos. Sai, além de satisfeito com o resultado, feliz em sentir que o "pulso  da Saúde Coletiva ainda pulsa" agora até mais forte.

Sobre os outros Vazios da Conferência...

Como disse na postagem anterior a Conferência me deixou órfão em alguns aspectos. É essa mania da gente querer respostas prontas pra tudo, né? Bem, vamos lá. Um outro vazio foi o discurso do Alfredo Boa Sorte na sua conferência do dia 11/08 à tarde.

A primeira sensação que eu tive é que ele se esquecera que falava pra o povo de Conquista, um povo de tradição quando se trata do estudo e engajamento no desenvolvimento do SUS, isso por que gastou preciosos 25 minutos falando da história do SUS (nunca é ruim relembra-la, mas reconta-la em recortes esmiuçados as vezes não é didático).

A segunda impressão é que nem de longe ele passou pela proposta do Painel que era discutir os desafios da Implementação dos Princípios da Integralidade, Universalidade e Equidade, perdeu-se uma ótima oportunidade para discutirmos o maior feito do governo Dilma até o momento, e quem sabe da história do SUS nos oito últimos anos, que foi a regulamentação da lei 8.080/90 através do decreto lei 7508/2011, perdeu-se a chance de refletirmos como as iniquidades sociais interferem na efetivação dos princípios e como o combate as iniquidades podem ser articuladas e integradas nas políticas de Estados.

A terceira impressão é que vai ficando para o público (analisando suas colocações) a noção de que a poção mágica para o financiamento do SUS é a regulamentação da emenda 29. Assim, fiquei desamparado.

A segunda conferência da tarde foi mais contribuitiva a meu ver, proferida pelo Dr° José Luiz Riani Costa que organizou sua fala a partir de sua atuação na promoção da participação de idosos na definição de suas políticas e retomou conceitos necessários a ação do controle social.

O painel III, ufa! que miscelânea de temas foi colocado para o nobre conferencista, eu nem de longe atingiria o objetivo de abordar de modo alinhavado os subtemas postos, portanto não ouso a criticá-lo em sua totalidade. Penso apenas que o esvaziamento da platéia se deu em parte pelo avançar da hora e fome do público, mas principalmente por que ele não abandonou os slides preparados com tanto carinho. Penso que talvez faltou a ele a sensibilidade e/ou coragem para jogar aquele monte de informações para o alto e vim discutir com e para a platéia, mas isso é perigoso mesmo. Porém, houve momentos de acerto na sua apresentação, entre estes, cito quando o mesmo colocou sua participação e experiência enquanto gestor de uma unidade pública de saúde realçando as dificuldades relacionadas à morosidade às decisões administrativas, a falta de avaliação institucional, a incorporação de tecnologias e a atração de recursos humanos qualificados.

O debate que se seguiu foi caótico (teste do olhinho, projeção de carreira, assistência a dependentes químicos etc), os pronunciamentos dos usuários demostravam a falta de sintonia entre a conferência feita e as necessidades de respostas daquele pequeno público que esperava de um representante do nível federal outras contribuições mais concretas. Mas ainda assim, o João Marcelo foi muito educado tentando responder dentro de suas possibilidades.

Assim, foi pra mim o primeiro dia da Conferência, com altos e baixos.

Controle Social: A Conferência Municipal de Saúde de Vitória da Conquista

Nos dia 11 e 12 deste mês de agosto (semana passada), tivemos a 7ª Conferência Municipal de Saúde de Vitória da Conquista, um marco importante na definição da Política Local de Saúde. Mas, confesso que a referida Conferência me causou certos vazios em alguns momentos. 

Não no sentido da organização e formatação do evento, não é isso, embora houve contratempos a serem acertados para os próximos encontros desta dimensão. O desconforto/vazio foi quanto ao conteúdo e  em alguns momentos pelo enfraquecimento nas discussões e propostas do ponto de vista político, o que me fez mais uma vez me sentir viver num SUS - projeto de governo e não, enquanto política de Estado, e mais ainda enquanto uma real Política de Estado de Seguridade Social. 

Vamos a algumas impressões, peço aos leitores que não as tome como cenários reais inequívocos,  e sim, como provocações do meu imaginário, afinal resultaram das minhas inquietações íntimas.

Começo pela Conferência Magna do Secretário Estadual de Saúde, Dr°Jorge Solla, que fez uma explanação ponderada entre os aspectos político e técnico para uma contextualização do SUS atual (comum a suas colocações), onde o político compreendia os caminhos adotados na esfera estadual para o SUS e o técnico em que apontava as dificuldades enfrentadas pelo gestor na administração pública relacionadas as amarras legais e burocráticas do Estado brasileiro bem como o subfinanciamento do sistema público de saúde nacional. 

Confesso, que tenho admiração pelo trabalho e poder de retórica de Jorge Solla, mas agora, naquele primeiro dia da Conferencia, me peguei reticente com relação ao nosso secretário, ao esperar uma abordagem crítica do técnico Solla sobre o Jorge político que superficializou a questão do financiamento e não aprofundou a explicação dos motivos da não regulamentação da Emenda 29 (não que esta seja a única solução do financiamento) nos governos do PT que contava e conta com ampla maioria do Congresso Nacional. E ainda, como as forças políticas que conformam a base aliada com poder de mudança não consegue articular propostas que façam aumentar o investimento público por habitante/ano em saúde? 

A discussão sobre financiamento (CPMF volta ou não volta, é interesse de quem ela não voltar ou por que ela não era apoiada antes e agora é) traz para nós brasileiros uma constatação de que os partidos, a depender do lado que eles estejam, mudam o foco da práxis e, assim, é preciso uma reflexão contínua sobre esta questão para que possamos entender até onde o SUS é política de governo ou de Estado.

Esperamos aprofundar estas e outras questões relacionadas nas Conferência Estadual e Nacional de Saúde para que a sociedade e a classe política brasileira possam produzir respostas esperadas a efetivação do SUS enquanto sistema promotor do direito à saúde.